ファックスによるご注文方法

 

ご依頼人氏名(ふりがな):


ご住所:


お支払い方法:  代金引き換え
           クレジットカード

                  (FAXの場合は、代金引き換えとクレジットカードのどちらかになります。○を付けてください
                   カード支払いの方は、カード情報を記入ください)

カード名 
□VISA □MASTER □JCB□ニコス□ミリオン□DC□ダイナース□クレディセゾン□UC 
     
カード名義人(ローマ字)_______________

クレジットご登録の電話番号 _______________

有効期限  □□/□□    (月/年)
カード番号
□□□□-□□□□-□□□□-□□□□



電子メールアドレス:


電話番号:


ファックス番号:


商品名:(容量)


数量:


商品名:(容量)


数量:


配送希望日: (指定する場合は1週間程度の余裕を持ってお願いします)


ご意見ご要望など: 


承り後、確認の通知を・電子メール・電話・ファックス(希望するものに○をつけてください)にて送らせていただきます。
確認の通知は、3日(ほとんど翌日)以内に必ず送りますのでご希望の方法をお書きください。 通知がこない場合はFAX番号などの間違いが考えられます。カード会社の指導により、カード会社に登録されている住所・電話番号等とお客様が入力された情報が異なる場合、確認のご連絡をさせていただく場合があります。

ご注文は、楷書でしっかりとお書き下さい。

FAX番号:0287(62)1755